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Clinique Vétérinaire de la Guillotière

Consentement éclairé
pour anesthésie

Ce document sera conservé dans votre dossier médical. Merci de le remplir avec soin.

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Question 1 sur 13

Prénom et Nom
du propriétaire *

Tel qu'indiqué sur votre pièce d'identité.

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Question 2 sur 13

Quel est le nom
de votre animal ? *

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Question 3 sur 13

Espèce de votre animal *

Veuillez sélectionner une espèce.
Question 4 sur 13

Date de naissance
de votre animal *

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La date de naissance est requise.
Question 5 sur 13

Sexe de votre animal *

Veuillez sélectionner le sexe.
Question 6 sur 13

Votre animal est-il
stérilisé ? *

Veuillez répondre à cette question.
Question 7 sur 13

Votre adresse
complète *

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Question 8 sur 13

Numéro joignable
le jour de l'intervention *

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Question 9 sur 13

Nature de l'intervention
prévue *

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Question 10 sur 13

Information sur les risques

Votre animal va être anesthésié ce jour. Malgré tous les soins, le respect des règles d'hygiène et la rigueur apportée lors de l'intervention et de l'anesthésie, des risques sont possibles (choc, œdème pulmonaire, découverte d'une pathologie, décès...). Afin de limiter au maximum les risques anesthésiques, un examen clinique est effectué avant l'intervention.

Veuillez lire attentivement et continuer.

Question 11 sur 13

Examens complémentaires
souhaités

Vous pouvez en choisir plusieurs.

Question 12 sur 13

Votre consentement *

Lisez et cochez pour confirmer.

Vous devez donner votre consentement pour continuer.
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